KVKK Başvuru Formu

İMAMOĞLU BELEDİYESİ KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

1. Başvuru Yöntemi

                                                                

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle Kurumumuza iletebilirsiniz.

 

BAŞVURU YÖNTEMİ

BAŞVURUDA GEREKENLER

BAŞVURU ADRESİ

DİĞER İSTENENLER

Şahsen Başvuru

Kurumumuzun faaliyet gösterdiği adrese kimliğinizi doğrulayarak şahsen veya vekâletname ibraz etmek suretiyle bir vekil aracılığıyla başvuruda bulunabilirsiniz. Başvuru, başvuru formu veya bir dilekçe ile yapılabilir; ancak ıslak imzalı olmalıdır.

İMAMOĞLU BELEDİYESİ

TUNA MAH. MAREŞAL FEVZİ ÇAKMAK BULV. NO:30 İMAMOĞLU/ADANA

Başvuru kapalı zarf ile yapılmalı, zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.

Posta Yoluyla Başvuru

Islak imzalı başvuru formu veya dilekçe posta yoluyla gönderilerek de başvuruda bulunulabilir. Noter onaylı imza sirküsü ile başvuru vekil aracılığıyla yapılmışsa vekâletnamenin aslının da zarfa konulması gereklidir.

İMAMOĞLU BELEDİYESİ

TUNA MAH. MAREŞAL FEVZİ ÇAKMAK BULV. NO:30 İMAMOĞLU/ADANA

Zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.

Noter Yoluyla Başvuru

Bizzat veya vekil aracılığıyla noter kanalıyla başvuru da yapılabilir. Bu başvuruda cevabın hangi yöntemle alınmak istendiği de belirtilmelidir.

İMAMOĞLU BELEDİYESİ

TUNA MAH. MAREŞAL FEVZİ ÇAKMAK BULV. NO:30 İMAMOĞLU/ADANA

 

 

Kurumumuz talebinizi, niteliklerine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, Kurumumuz, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretleri tarafınızdan talep edebilecektir.

 

 

2. Kimlik ve İletişim Bilgileri

 

Lütfen Kurumumuz tarafından sizinle iletişime geçilebilmesi için aşağıdaki alanları doldurunuz.

 

BAŞVURU SAHİBİNİN

Adı Soyadı

 

T.C Kimlik No

 

Telefon No

 

E-Posta Adresi

 

Adres

 

 

3. Kurumumuz ile Olan İlişkiniz

 

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi (çalışan, eski çalışan, çalışan adayı, ziyaretçi, üçüncü taraf firma çalışanı ya da temsilcisi/yetkilisi gibi) belirtiniz.

 

 

           Vatandaş

           Çalışan

           Ziyaretçi

           Diğer ……………………………………………………

 

 

4. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamındaki Talepleriniz

 

Lütfen taleplerinizi ayrıntılı olarak belirtiniz.

 

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEPLERİNİZ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Kurumumuzun Cevabının Tarafınıza Bildirilme Yöntemi

 

Lütfen Kurumumuz tarafından başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.

 

BAŞVURUYA VERİLECEK CEVABIN BİLDİRİLME YÖNTEMİ

 

          E-Posta Adresime Gönderilmesini İstiyorum

 

          Elden Bizzat Teslim Almak İstiyorum

 

          Adresime Gönderilmesini İstiyorum

 

 

BAŞVURUNUN GÖNDERİLECEĞİ ADRES

 

TUNA MAH. MAREŞAL FEVZİ ÇAKMAK BULV. NO:30 İMAMOĞLU/ADANA

 

 

AÇIKLAMA

 

• İşbu başvuru formu, Kurumumuz ile olan ilişkinizin tespiti, varsa, Kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz olarak belirlenmesi ve söz konusu başvurunuza doğru ve yasal süre içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir

• Hukuka ve kanuna aykırı bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin ortadan kaldırılması ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacına yönelik olarak Kurumumuz kimlik tespiti yapabilmek amacıyla kimlik belgesi talep etme hakkını saklı tutar.

• İşbu form ile ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru veya güncel olmaması ya da başvurunun yetkisiz kişi/kişiler tarafından yapılması halinde Kurumumuz, söz konusu taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemekte olup, başvuruyu cevaplamak zorunda değildir.

 

 

 

Başvuru (Kişisel Veri) Sahibi     :

Başvuru Tarihi                                  :

İmza                                                     :